Warum uns EVALI nicht so schnell verlassen wird

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Warum uns EVALI nicht so schnell verlassen wird oder die Metamorphose eines Begriffes

Foto von Anna Shvets von Pexels

August 2019

Erstmaliges auftreten einer zu dem Zeitpunkt rätselhaften Erkrankung, hauptsächlich unter Nutzern der E-Zigarette in den USA. Anfangs begrenzt auf wenige Bundesstaaten. Symptome der Erkrankung Lungenschäden mit Atemnot, in schweren Fällen Lungenversagen.

September 2019

Das CDC gibt dem “Kind” auf dem Höhepunkt (nach Zahlen)  der “Epidemie”einen Namen. EVALI – e-cigarette, or vaping product use associated lung injury / Lungenverletzung durch den Gebrauch von E-Zigaretten oder Vaping assoziierter Produkte. Bereits zu diesem Zeitpunkt ist die Ursache von EVALI nicht mehr so rätselhaft wie es der Öffentlichkeit erscheint. Aber die vermeintliche Seuche hat einen Namen! Und zwar einen der tatsächlich eben genau jene Erkrankung bezeichnen sollte.

Oktober 2019

Die deutsche und die Presse weltweit schert das wenig. EVALI wird zum Damoklesschwert das über allen Dampfern hängt. Unheilschwanger verkünden die Schreiberlinge das wohl bald auch Fälle in Deutschland auftreten müssten, was im Übrigen bis heute nicht wirklich geschehen ist (3 Fälle zu denen ich später noch komme). Das Interesse für die eigentlichen Ursachen rückt in den Hintergrund, zumindest werden sie in den meisten Publikationen nicht diskutiert. Trotzdem ist bereits zu diesem Zeitpunkt klar, dass der größte Prozentsatz der Erkrankten angaben illegale THC Produkte genutzt zu haben.

November 2019

Mittlerweile war klar was EVALI verursacht. Bei 51 Patienten, die akut an EVALI erkrankt waren, konnte in 94 % der Fälle Vitamin-E-Acetat nachgewiesen werden. Damit war der Verursacher ausgemacht. Vitamin E-Acetat wurde als Streckmittel für gefälschte Produkte eingesetzt. Zur Vortäuschung eines hohen THC-Gehaltes unter gleicher Zähflüssigkeit und Färbung wurde durch Zugabe von Vitamin-E-Acetat mit bis zu 85 % Gewichtsprozenten getrickst. Bei folgenden Ermittlungen beschlagnahmte die Polizei bei den Gebrüdern Huffines ca. 100.000 Kartuschen des Labels “Dank Vape”. Während beispielsweise in Minnesota im Jahr 2018 kein Vitamin-E-Acetat in beschlagnahmten Proben nachgewiesen werden konnte, war dies bei allen später als August 2019  beschlagnahmten Produkten der Fall.

Theoretisch wäre spätestens an diesem Punkt der sprichwörtliche Vorhang gefallen. Klappe zu, Affe tot. Die anfangs “mysteriöse” Erkrankung hatte eine Ursache und einen Namen. Wieder einmal störte das die Presse so gut wie gar nicht. Es wurde und wird in Deutschland und weltweit lustig weiter über die Ursachen der Erkrankung fabuliert. Immerhin seien es ja nur etwas über 80 % der Erkrankten die in Selbstauskunft freiwillig und nicht durch Analyse von Proben aus Bronchoalveolären Lavagen nachgewiesenermaßen THC Produkte nutzten. Auf die Idee das die Befragten nicht alle ad hoc eine illegale Handlung zugaben, kam natürlich niemand…

2020

Zu diesem Zeitpunkt kam es zu einer auch von deutschen Ärzten befürworteten fatalen Wendung. Ein Begriff, der ursprünglich dazu gedacht war, eine noch unbekannte Erkrankung zu benennen wurde umgedeutet. Und das, nachdem der Name sich in den Köpfen der Menschen als Synonym für Tod und Seuche festgesetzt hatte. Fortan genügte es, um EVALI zu diagnostizieren andere Krankheiten auszuschließen.  Vollkommen unklare Symptome die  unendlich viele Ursachen haben konnten, konnte man nun als EVALI bezeichnen, wenn der Patient in den vergangenen 90 Tagen E-Zigaretten konsumiert hatte. Das führte dazu das man tatsächlich auch 3, in Worten DREI, Fälle in Deutschland ausbuddeln konnte. Die Patienten hatten nach Ausschluss anderer Erkrankungen auf Grundlage unklarer Symptome nun plötzlich EVALI. Was die Presse freute. Hatte man doch nun etwas, das man denen die behaupteten, dass es nur Fälle in den USA gab, entgegen setzen konnte. Juckende Beine, Brechreiz und Atemprobleme? Keine Lungenentzündung? Alles klar! EVALI!

Der durch dieses Vorgehen Tür und Tor geöffneten inflationären Verwendung des Begriffes versuchte man sogar durch Etablierung des Namens VALI noch eine weiter gefasste Bedeutung zu verleihen, indem man die Geräte zur Aufnahme aber nicht die Art der Aufnahme ausschloss. Zum Glück mit geringem Erfolg. Aber zumindest macht das recht deutlich klar, welches Ziel dahintersteht. Die Etablierung eines Oberbegriffes für unklare Symptome um das Dampfen in Bausch und Bogen zu verdammen.

In der Folge wurde und wird den Dampfern der Begriff im wahrsten Sinne des Wortes um die Ohren gehauen. Unheilschwanger taucht in nahezu jedem Artikel der Name auf. In wirklich fast allen Anti-Dampf Publikationen liest man ihn, immer mal gern garniert mit den Todeszahlen aus den USA. Dabei wird aber tunlichst vermieden auf die wahren Gründe einzugehen. Muss man ja nach der schleichenden Umdeutung auch gar nicht tun… EVALI forever, EVALI for all!

Warum uns EVALI nicht so schnell verlassen wird

Aufgrund dieser Entwicklungen muss man sich auch nicht wundern das statistische Erhebungen aus dem Jahr 2016  mittlerweile sogar “Wissenschaftlern” geeignet erscheinen Zusammenhänge zwischen dem Dampfen und dieser “Krankheit”, die erstmals 2019 auftrat, herzustellen. Siehe hier:

55 % aller Dampfer haben Lungen- oder Atemwegsbeschwerden?

Und genau aus diesem Grund wird uns dieser Begriff nie wieder abhandenkommen. Im Gegenteil er wird immer weiter zum Synonym für alle kommenden Einschränkungen und Verbote werden. Er ist der alternative Fakt in der Dampferwelt. Unser Trumpism…

 

Bis die Tage

Warum uns EVALI nicht so schnell verlassen wird

 

 

 

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5 thoughts on “Warum uns EVALI nicht so schnell verlassen wird

  1. Es kommt ja noch viel schlimmer. Beziehungsweise ist es schon. Das EVALI Gespenst hat sich schon wie eine Zecke im medizinisch-wissenschaftlichen Bereich festgebissen.

    Schauten doch Moderator wie Teilnehmer von Prof. Heino Stövers Webinar „Was wir wissen müssen“ wortlos drein, als der geladene Pneumologe vom Klinikum Köln-Merheim, Prof. Dr. Wolfram Windisch in seinen Folien mit einem bedeutend wirkenden Paper des bestens angesehenen NEJM (New England Journal of Medicine) aufmachte.

    „Vaping-Induced Lung Disease — A Look Forward by Looking Back“ lautet der Titel (1), dient in der deutschen Wikipedia als Referenz (womöglich hat Windisch bei seiner Recherche für den Vortrag das Fundstück auch genau daher) und soll belegen, EVALI hat es schon weit vor der THC Panscherei in 2019 gegeben und wird auch beständig weiter auftreten!

    Es scheint dann mal wert, sich dieses Paper, diesen Artikel näher anzusehen. Er wird oft und gerne als Beleg, sogar auch als Beweis benutzt, um die Ätiologie einer ausschließlich USA-spezifischen Erkrankung, nämlich EVALI zeitlich sowie ursächlich sehr weit auszudehnen.

    Zunächst einmal muss vorausgeschickt werden, dass es sich dabei um ein Editorial, ein Vorwort, einen Leitartikel also die Sicht aus Herausgebermeinung aber auch um ein Stimmungsbarometer handelt. Reichlich vielen Fachvorträgen gleich, beginnen die Autoren dann einleitend mit einem philosophischen Zitat, dass verständnishalber aber einmal richtig und in voller Länge angefügt sei:

    “Es ist ganz wahr, was die Philosophie sagt, daß das Leben rückwärts verstanden werden muß. Aber darüber vergißt man den andern Satz, daß vorwärts gelebt werden muß.”
    …………. (Søren Kierkegaard; Die Tagebücher 1834-1848)

    In ihrer komprimiert dargebotenen Fassung wollen uns die Autoren nun aber dahin führen, dass die Erkrankung EVALI beileibe keine temporär singuläre Erscheinung im Zusammenhang mit unge-eigneten Additiven in THC-Kartuschen gewesen sei. Sondern vielmehr eine längst bekannte, schon in der Vorzeit aufgetretene Symptomatik, die ihrer Auffassung nach grundsätzlich mit der Verwendung von E-Zigaretten vergemeinschaftet und daher auch jetzt und zukünftig ein Problem sei. Deren Fälle gäbe es reichlich und diese führen mit erstmaliger Beschreibung schon bis in das Jahr 2012 zurück. Den direkten Nachweis dieser Behauptung bleiben sie schuldig, geben als Quelle dazu aber (6)
    Landman ST, Dhaliwal I, Mackenzie CA, Martinu T, Steele A, Bosma KJ. Life-threatening bronchiolitis related to electronic cigarette use in a Canadian youth. CMAJ 2019;191:E1321-E1331.
    an.

    Allein von daher ist schon geboten, sich auch diese Quelle einmal sehr genau anzuschauen.
    Landman, Bosma et al. kommen selbstredend nicht umhin, darin alle erdenklichen Toxine, die jemals in Liquids nachgewiesen worden sein sollen, in epischer Breite anzuführen. Besonders viel Platz dabei wird Diacetyl eingeräumt, welches aber nach erstmaliger Beschreibung der damit verbundenen Bronchiolitis obliterans (Popcorn-Arbeiter-Lunge) vorsorglich nahezu unverzüglich von allen namhaften Herstellern durch Abänderung ihrer Rezepturen eliminiert wurde. Anzumerken dabei ist noch, dass die je im Dampf gemessenen Konzentrationen immer deutlich unterhalb derjenigen lagen, die bei konventionellen Zigaretten auftreten! Es fehlt aber auch nicht an Ausführungen, Diacetyl könne nicht nur generisch in Liquids enthalten sein, sondern auch spontan durch Umlagerungen mit anderen Aromastoffen entstehen, ebenso bei thermischen Prozessen des Grundstoffes Propylenglycol. Gefolgt wird dies von der gesamten Palette an Schwermetallen, Feinstaub, flüchtigen organischen Verbindungen (VOC’s), Carbonylen bis hin zu der eindeutigen Falschbehauptung, auch Vitamin-E (oder dessen Acetat) sei Bestandteil von E-Zigaretten, bzw. der darin konsumierbaren Liquids.

    „E-cigarettes are known to contain harmful substances, including nicotine, vitamin E acetate, volatile organic com-pounds, heavy metals, ultra-fine particles and carbonyl com-pounds“.

    Das aber war bereits zum Zeitpunkt der Abfassung des Artikels mehr als hinreichend widerlegt!
    Um nicht noch weitere Zeit damit zu vergeuden, befassen wir uns mit dem nächsten Aspekt, nämlich der wesentlichen Literaturrecherche, die die Autoren betrieben haben. Ihnen zufolge wurden nach Filterungen 30 Publikationen ausgewählt, die nach dem NEJM Vorwort den eindeutigen Beleg dafür erbringen sollen, EVALI habe – uneingedenk der Vitamin-E Panscherei in illegalen THC –Liquids aus 2019 – bereits weit zuvor zu eindeutig diagnostizierbaren EVALI Lungenschäden geführt. Fast alle Arbeiten sind im Literaturverzeichnis angeführt. Nur mag man schon gar nicht erst weiter lesen, wenn dabei das hier als Beleg herhalten soll:

    (12) He T, Oks M, Esposito M, et al. “Tree-in-bloom”: Severe acute lung injury induced by vaping cannabis oil. Ann Am Thorac Soc 2017;14:468-70.

    Also verschieben wir diese offenbar notwendige akribische Nachprüfung zunächst auf später, um vorerst weiter beim Artikel zu verbleiben. Was darin wird noch geboten? Primär ist das nichts weiter, als ein Case-Report. Also ein ausführlicher Fallbericht.

    Eines 17-jährigen, männlichen Patienten aus Kanada, der mit schwerer respiratorischer Insuffizienz nach Gebrauch von E-Zigaretten stationär aufgenommen wurde. Es folgt die ausführliche Beschreibung mit Bildgebung, Klinik, Biopsien, und eingeleiteten Therapiemaßnahmen, einschließlich künstlicher Beatmung sowie ECMO (extrakorporale Membran Oxygenierung).
    Es folgt aber ganz nebenbei die Mitteilung, dass der Patient seiner E-Zigarette regelmäßig THC zugesetzt hat. Mehr noch, da das nicht zufriedenstellte, hat er überdies noch zusätzlich Cannabis aus einer Bhong inhaliert.

    „He regularly added THC to his vaping fluid and occasionally inhaled marijuana via a bong.“

    Da muss sich zwingend die Frage anschließen, wie man denn THC in eine Form überführt, damit es im Liquid über eine E-Zigarette konsumierbar wird? Aufgrund der öligen Beschaffenheit ist eine Mischbarkeit nämlich überhaupt nicht gegeben. Dieser für die Klärung des Falls eminent wichtigen Fragestellung wird aber nicht ansatzweise nachgegangen:

    „Our patient’s vaping liquid was not available for analysis“

    So müssen wir selber versuchen, die fehlende Forensik nachzubilden. Das Paper wurde vom Journal am 11. November 2019 angenommen und beinhaltet selber noch Quellangaben, die auf den 31. Oktober datieren. Mithin geschrieben und eingereicht in der ersten oder zweiten Novemberwoche. Unter der Annahme, dass mit „Several months after hospital discharge, his exercise tolerance re-mained limited and pulmonary function tests showed persistent“ 2-3 Monate anzusetzen sind, befinden wir uns bei 2 Monaten um den 4. September. Davon weitere 47 Tage rückgerechnet „and discharged home after 47 days in hospital“ fällt das Datum der Hospitalisierung des Patienten auf den 19. Juli 2019, folglich absolut und präzise genau mitten in die Hochzeit der Vitamin-E assoziierten EVALI-Erkrankungen! Mehr noch. Die Freigabe von Cannabis in Kanada erfolgte aber erst im Oktober 2019. Demzufolge war es vorher absolut unmöglich, in Kanada irgendeine Form inhalierbarer, THC-haltiger Liquids offiziell zu erwerben!
    Bei derart geballter Irreführung ist man reichlich bedient und eigentlich geneigt, sich die weiteren Literaturangaben gar nicht erst anzusehen. Trotzdem muss sich ja der stichhaltige Beleg wenigstens in einem Paper finden lassen. Betrachten wir daher zum Abschluss das älteste verbriefte Auftreten von THC und Vitamin-E unabhängigen EVALI Erkrankungen aus dem Jahr 2012.

    L. McCauley, C. MarkinMD, D. Hosmer: An Unexpected Consequence of Electronic Cigarette Use, Cest, Volume 141, Issue 4, April 2012, Pages 1110-1113, https://doi.org/10.1378/chest.11-1334

    Zunächst verschrecken die Autoren durch fürchterlich abstruse, ungenügende Chemiekenntnisse. Sie lassen den Leser ausführlich teilhaben, wie sie Propan-1,2,3-triol – einen dreiwertigen Alkohol, auch Glycerin, Glycerol – kurzerhand zu einem Öl umdichten. Scheinbar belegt sehen sie diese einfältige und eigenwillige Uminterpretation der klassischen Chemie allein schon durch die Möglichkeit, dass man Glycerin ja aus tierischen Fetten herstellen könne. Und von daher habe Glycerin als Öl zu gelten. Womit kunstvoll die Kurve zur Lipoidpneumonie gemeistert wurde, um die es in der Fallbeschreibung geht. Inhalation von Glycerin – was nach Auffassung der Autoren nur deswegen beigegeben sei, damit man den Rauch überhaupt erst sähe – führe zu einer Fett- oder Öl-induzierten Pneumonie, die in dem beschriebenen Fall zweifelsfrei nachgewiesen wurde.

    Ohne auf die Befundung tiefer einzugehen, sei nur erwähnt, dass es sich um eine 42-jährige Patientin mit einigen Vorerkrankungen handelt. Darunter Asthma, rheumatoide Arthritis, Fibromyalgie (cave! Noxen?), schizoaffektive Störungen und Bluthochdruck. Die Medikationsliste umfasst: Amlodipine (Blutdrucksenker), Albuterol (Inhalationsspray Asthma, COPD), Lovastatin (Lipidsenker, Statin), Lisinopril (ACE-hemmer, Anti-Hypertensivum), Vielzahl an Vitaminen, Cyclobenzaprin (Muskelrelaxanz, mit trizyklischen Antidepressiva verwandt. Kann als sedierendes und relaxierendes Rauschmittel missbraucht werden), Citalopram (AD, Gruppe der SSRI), sowie multiple psychiatrische Präparate (ohne Angabe!, Neuroleptika?).

    Die Patientin hatte 7 Monate zuvor das Dampfen angefangen – die Anamnese macht hier aber keinerlei Angaben zu vorausgegangenem Rauchverhalten – und seither über gelegentliche Atemprobleme geklagt. Diese haben zu mehreren Vorstellungen, sowie Gabe von Antibiotika geführt, bis die Patientin schließlich stationär aufgenommen wurde.

    Die hier ausgebreitete Vorgeschichte soll keineswegs die Patientin diskreditieren, sie ruft allerdings sogleich etliche Fragestellungen auf. Da die Autoren munter hypothetisieren, sei dies hier ebenso erlaubt. Kann es sein, dass – unter der Annahme, die Patientin habe zuvor nicht geraucht – sie vielmehr THC zur Linderung ihrer deutlich belegten psychischen Erkrankungen inhalierte? Dem wurde leider nicht durch Analyse des „Liquids“ nachgegangen, wie auch ebensowenig die BAL auf THC-Derivate untersucht wurde. Die Selbstauskunft der Patientin genügte.

    Viel schlimmer aber ist die Tatsache, die ebenfalls nur eine kurze beiläufige Erwähnung fand, dass die Wohnräume der Patientin 14 Tage vor ihrer Hospitalisierung wegen Bettwanzenbefall begast wurden. Unter der Kenntnis, daß in den USA zur Ungezieferbekämpfung gerne Vicane® zum Einsatz kommt, gewinnt dieser auch nicht weiter verfolgte Ansatz einige Bedeutung. Das Mittel besteht zu 100% aus Sulfurylfluorid, dessen Vorzug darin besteht, nach Einhaltung der Lüftzeit die Räume wie gewohnt benutzen zu können. Es braucht nichts abgedeckt zu werden, selbst offen stehende Lebensmittel bleiben weiter verzehrfähig. Erfolgt aber keine Freimessung und Betretung der Räume vor ausreichender Lüftung, endet die Inhalation von Sulfurylfluorid aufgrund seiner extremen Lungentoxizität oft tödlich!

    Um nun den Bogen zurück zum Vorwort der NEJM Herausgeber zu finden (Jeffrey M. Drazen ist seit 2000 Herausgeber des „The New England Journal of Medicine“). Was sie uns eigentlich mit diesen Referenzen für die nun immer noch nicht ausreichend belegte These der schon immer vorhandenen, von E-Zigaretten verursachten Lungenerkrankungen, aber vielmehr mit den Worten Kierkegaards mitteilen wollten?
    Nur intensives Studium und Versenkung in christliche Werke könne das Leid des Schwermutes lindern helfen und dabei der rückgewandte Blick das Verständnis für das Jetzt ermöglichen?
    Vielleicht hat doch ein anderes Werk Pate gestanden: „Der Begriff Angst“
    1844, Zweites Kapitel: Angst als die Erbsünde im Fortschreiten?

    „Dreingreifen, packen ist das Wesen jeder Meisterschaft.“
    …Johann Wolfgang von Goethe, Briefe. An Herder, Mitte Juli 1772

    (1) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2004876

  2. Schauten wortlos drein? Dein ernst? Es gab sehr wohl Widerspruch dazu, u.a. auch durch mich. Nur hat niemand den Vortrag unterbrochen oder hätte das qua Stummschaltung überhaupt gekonnt. Entsprechend gab es den Widerspruch dazu eben im Anschluss. Der hätte gerne nachdrücklicher sein dürfen aber man muss auch nicht so tun, als hätten das alle einfach so hingenommen, das entspricht einfach nicht der Wahrheit.

  3. Hallo Simon

    Danke für den Einwand. In der Tat liegt ein Fehler, ein Versehen meinerseits vor. Ich hab der Veranstaltung aus dem Gedächtnis den Titel der Juni Veranstaltung gegeben. Das stimmt leider nicht. Es war die 3. Fachtagung E-Zigaretten und daraus Teil 4 – Prof. Dr. Windisch.
    Ich habe mir den Vortrag gerade nochmal in voller Länge 45“ angesehen, eingedenk der Chat Fragen bis Dr. Nussbaum. Nichts gefunden, niemand spricht es an und mit keinem Wort wird auf dieses NEJM Paper eingegangen. Ist auch nicht weiter tragisch.
    Das Paper selber hingegen schon.

    Du ahnst sicher genau, warum ich mir die Mühe gemacht habe, das bis in die 2te Quellenebene durchzuforsten. Es steht nämlich weiter schön als Beleg im korrespondierenden Wiki Artikel für die gleichnamige Aussage, EVALI-Fälle hat es schon viel früher – eben bis ins Jahr 2012 gegeben. Aus gegebenem Anlass, nämlich potentielle Wissensquelle für evtl. Entscheider muss das meiner Auffassung da so schnell wie möglich weg!

    Es liefert nicht im Ansatz den Inhalt, den es reisserisch verspricht! Auch einige weitere Papers aus den Quellen daraus habe ich mir durchgesehen, oben aber auf die Erwähnung verzichtet, da das textlich schon eine Menge Holz ist.

    Nur exemplarisch aus den beiden Quellen, nämlich der ersten und der auffindbar letzten habe ich zitiert und der Schluss daraus steht fest.
    Fall 1 ist ein THC-Vaper, der genau zur Spitze der VEA Fälle hospitalisiert wurde und in Kanada zu dieser Zeit keine legale Möglichkeit besaß, an dampfbare THV Kartuschen zu gelangen!
    Fall 2 beschreibt ein Kuriosum, wo eben auch nicht auszuschließen ist, ob die Dame 2012 nicht doch zuvor Nichtraucherin war und mit dem Dampfen – evtl. gleicher entsprechender Substanzen – begann, um ggf. ihre erkennbar schweren psychischen Leiden zu mildern. Dazu die Begasung ihrer Wohnung!

    Neben den anderen sollen uns beide aber untergeschoben werden, um die Dampfe in ihrer handelskonformen Ausführung als EVALI-like Verursacher dafür anzuprangern.

    Bei dem angesprochenen Vortrag hat sich ab Zitat mein Puls deutlich erhöht und gedacht, hoffentlich bringt er jetzt nicht Halpern-Felsher auch noch. Nur fällt Prof. Windisch genau selber dem gleichen Fehler anheim. Schön doziert er aus Pisinger et al. über COI’s und Bias, bringt aber genau die als besonders irreführend eingestufte Halpern-Felsher Studie mit ein.

    Ich unterstelle mal, dass sich bisher keiner diese Mühe gemacht hat, das Paper und die Sekundärquellen in dieser Tiefe zu durchleuchten. Wenn nun Du, Prof. Stöver und Prof. Bernd Mayer diesen Fund einfach nur im Hinterkopf abspeichern, wäre viel gewonnen und Ihr könnt direkt parieren, sollte damit nochmal überraschend hausiert werden.

    Nichts anderes war meine Intention. Weder zu belehren, noch zu kritisieren.

  4. Ich habe das einfach anders erlebt. In meinem Vortrag habe ich Herrn Windisch direkt widersprochen zur Relevanz der Studie und ich bin mir auch ziemlich sicher mich zu erinnern, dass Prof. Storck etwas sehr Nachdrückliches dazu gesagt hat.

  5. Was aber noch viel wichtiger ist und warum man dieses Editorial mitsamt dem Case-Report, auf den es referenziert, unbedingt als Beispiel behalten sollte:

    In der angelsächsischen Literatur wird der Gebrauch von THC-Carts, Vaporizern, Bhongs und der Dampfe nicht unterschieden. Es wird alles mit Vapen in einen Topf geworfen und unter dem Begriff subsummiert. Was die CDC stets auf’s neu in ihren Statements und den weekly-updates anschaulich bestätigten.

    Daher sind etliche Papers nicht im Ansatz auf deutsche oder europäische Verhältnisse übertragbar.

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